医療保険の施設基準

当医院は、以下の施設基準等に適合している旨、厚生労働省地方厚生（支）局に届出を行っています。

歯科初診料の注1に規定する基準

歯科外来診療における院内感染防止対策に十分な体制の整備、十分な機器を有し、かつ抗菌薬の適正使用に関する研修を受けた常勤の歯科医師及びスタッフがおります。

明細書発行体制等加算

個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しています。
なお、必要のない場合にはお申し出ください。

歯科訪問診療料の注16に規定する基準

在宅で療養している患者さんへの診療を行っています。

一般名処方加算1・2

安定的な治療を提供する観点から、医薬品の処方は、有効成分が同一であればどの医薬品（後発医薬品含む）も調剤可能な「一般名処方」を行っており、その旨の十分な説明を実施しています。

地域支援・外来医薬品供給対応体制加算1・2・3

当医院では後発医薬品の使用を推進しています。
医薬品の品質や安全性、安定供給体制等の情報収集や評価を踏まえて、処方薬を変更することがあり、その旨の十分な説明を実施しています。

クラウン・ブリッジ維持管理料

装着した冠（かぶせ物）やブリッジについて、2年間の維持管理を行っています。

CAD/CAM冠及びCAD/CAMインレー

CAD/CAMと呼ばれるコンピュータ支援設計・製造ユニットを用いて製作される冠やインレー（かぶせ物、詰め物）を用いて治療を行っています。

歯科技工士連携加算1・2

患者さんの補綴物製作に際し、歯科技工士（所）との連携体制を確保しています。 また、必要に応じて情報通信機器を用いた連携も実施いたします。

歯科技工士（所）名：三樹デンタル　石黒恵

口腔機能実地指導料

口腔機能の低下、もしくは発達が芳しくない患者さんに対して、的確な指導等を行うための所定の研修を受講した歯科衛生士がおり、口腔機能に係る指導等を行うための体制を整備しています。

当医院は、以下の施設基準等に適合している旨、厚生労働省地方厚生（支）局に届出を行っています。

歯科外来診療医療安全対策加算1

当医院には、医療安全対策に関する研修を受けた歯科医師及び医療安全管理者を配置、自動体外式除細動器（AED）を保有し、緊急時においては他の医療機関と連携するとともに、医療安全に係る十分な体制を整備しています。

• 連携先医療機関名（病院等含む）：東京都立荏原病院
• 電話番号：03-5734-6860
• 連携の方法等：ＴＥＬ／ＦＡＸ

歯科外来診療感染対策加算1

当医院では、院内感染管理者を配置しており、院内感染防止対策について十分な体制を整備しています。

歯科外来診療感染対策加算2

当医院では、院内感染管理者を配置しており、院内感染防止対策について十分な体制を整えているほか、感染症法上での新興感染症等の発生時においても医科医療機関等との連携を取りつつ円滑な歯科診療を実施するとともに、新興感染症等にり患した（疑似症状を含む）他の医療機関からの患者さんを受け入れるための体制を整備しています。

• 連携先医療機関名（病院等含む）：東京都立荏原病院
• 電話番号：03-5734-6860

小児口腔機能管理料の注5に規定する口腔管理体制強化加算

歯科疾患の重症化予防に資する継続管理（口腔機能等の管理を含むもの）、高齢者・小児の心身の特性及び緊急時対応等に係る研修を全て修了するとともに、う蝕や歯周病の重症化予防に関する継続管理の実績があり、地域連携に関する会議等に参加しています。

• 連携先医療機関名（病院等含む）：東京都立荏原病院
• 電話番号：03-5734-6860

在宅療養支援歯科診療所1・2

訪問診療に際し、歯科医療面から支援できる体制等を確保するとともに、他の医療機関と連携しています。

• 連携先医療機関名（病院等含む）：東京都立荏原病院
• 電話番号：03-5734-6860

歯科診療特別対応連携加算

安心で安全な歯科医療環境の提供を行うために、以下の装置・器具を備えています。

• 自動体外式除細動器（AED）
• 経皮的酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）
• 酸素（人工呼吸・酸素吸入用のもの）
• 救急蘇生セット

また、緊急時に円滑な対応ができるよう、他の医科医療機関及び歯科医療機関と連携しています。

• 連携先医療機関名（病院等含む）：東京都立荏原病院
• 電話番号：03-5734-6860

地域医療連携体制加算

訪問診療に際し、地域医療連携体制の円滑な運営を図るべく、他の医療機関と連携し、緊急時の対応を確保しています。

• 連携先医療機関名（病院等含む）：東京都立荏原病院
• 電話番号：03-5734-6860

歯科口腔リハビリテーション料2

当医院では、顎関節症の治療に関して、指導や訓練を行う体制を整備しており、磁気共鳴コンピュータ断層撮影（MRI撮影）機器を所持する医療機関（病院等）と連携しております。

• 連携先医療機関名（病院等含む）：東京都立荏原病院
• 電話番号：03-5734-6860

歯科疾患管理料の注12に規定する特別管理加算

当医院では、障害者歯科治療に係る専門の知識と経験を有する歯科医師及び補助を行う歯科衛生士がおり、安全な治療を実施するために、下記の歯科を標榜する病院等と連携しているほか、障害者歯科治療を実施するための歯科用ユニット及び経皮的酸素飽和度測定器（パルスオキシメーター）を設置しています。

• 連携先医療機関名（病院等含む）：東京都立荏原病院
• 電話番号：03-5734-6860

当医院からのご案内

• 当医院は保険医療機関です。

個人情報保護法を順守しています。

問診票、診療録、検査記録、エックス線写真、歯型、処方せん等の「個人情報」は、別掲の利用目的以外には使用しません。

• 通院困難な患者さんには、在宅訪問診療を行っています。

診療の順番に関するおしらせ

当医院では、原則としてご予約・受付した順番で診療いたしますが、診療の内容によっては、順番を調整する場合がございますので、ご理解いただきますようお願い申し上げます。

新しい義歯（取り外しできる入れ歯）を作るときの取り扱い

新しい義歯を保険で作る場合には、特別な場合を除いて、前回製作時より6ヵ月以上を経過していなければできません。他の歯科医院で作られた義歯の場合も同様です。

当医院では診療情報の文書提供に努めています。

• 当医院は、通常明細書の発行はご必要な場合には、前もってお申し出ください。
• 当医院では、下記の保険外併用療養費を取り扱っています。

金属床による総義歯の提供（料金の一部は保険から補填されます）

コバルトクロム床 150,000円／チタン床 150,000円／金床 250,000円

お子様（16歳未満）のう蝕の指導管理とフッ素塗布等を行っています。

フッ化物塗布 1,650円／シーラント 1,650円

～予約診療、時間外診察について～

現在、当医院では、上記に関連して選定療養費としての、予約診療や時間外診察を受け付けておりません。

～療養の給付と直接関係のないサービスにかかるおしらせ～

療養の給付と直接関係のないサービスとは、患者さんのご希望により社会保険診療とは別に提供するもので、国が定める関係法令を遵守のうえ、患者さんとの同意に基づき、当医院が状況に応じて、費用の徴収等を行なうものを指します。

有床義歯作製時の刻印（名入れ）等について

当医院では、患者さんに作製・提供した入れ歯（義歯）にご自身のお名前などを有料で刻印しております。一回につき、2,500円で承っておりますので、歯科医師もしくはスタッフにお申し出ください。